Dados do Segurado
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Nome*
Email*
Data de nascimento*
/
/
dd/mm/aaaa
A contratação deste seguro é permitida apenas para pessoas com até 30 anos de idade.
Estado civil*
Selecione
Viuvo(a)
Desquitado(a)
Divorciado(a)
Vive maritalmente
Separado judicialmente
Solteiro(a)
Casado(a)
Outros
Sexo*
Masculino Feminino
C.P.F.*
-
Profissão:
ESTAGIÁRIO
Renda mensal (R$)*
Empresa em que trabalha*
Fumante*
Sim Não
Tipo doc. de identificação*
Selecione
R.G.
R.G.E.
O.A.B.
Passaporte
R.N.E.
Estrangeiro residente no país?*
Sim
Não
Doc. de identificação*
Órgão expedidor*
Expedido em*
/
/
dd/mm/aaaa
Pessoa exposta politicamente*
Selecione
Sim
Não
Relacionamento Próximo
Telefone residencial*
( )
Telefone celular
( )
Telefone comercial
( )
Ramal
Em caso de acidente comunicar*
Telefone* (
)
Enviar correspondência*
Endereço Residencial
Endereço Comercial
Dados do Endereço Residencial
C.E.P.*
-
Não sabe o CEP?
Tipo logradouro*
Selecione
Alameda
Avenida
Praça
Rua
Travessa
Viela
Logradouro*
Número*
Complemento
Bairro*
Cidade*
Estado*
Selecione
ACRE
ALAGOAS
AMAPA
AMAZONAS
BAHIA
CEARA
DISTRITO FEDERAL
ESPIRITO SANTO
GOIAS
MARANHAO
MATO GROSSO
MATO GROSSO DO SUL
MINAS GERAIS
PARA
PARAIBA
PARANA
PERNAMBUCO
PIAUI
RIO DE JANEIRO
RIO GRANDE DO NORTE
RIO GRANDE DO SUL
RONDONIA
RORAIMA
SANTA CATARINA
SAO PAULO
SERGIPE
TOCANTINS
Dados do Endereço Comercial
C.E.P.*
-
Não sabe o CEP?
Tipo logradouro*
Selecione
Alameda
Avenida
Praça
Rua
Travessa
Viela
Logradouro*
Número*
Complemento
Bairro*
Cidade*
Estado*
Selecione
ACRE
ALAGOAS
AMAPA
AMAZONAS
BAHIA
CEARA
DISTRITO FEDERAL
ESPIRITO SANTO
GOIAS
MARANHAO
MATO GROSSO
MATO GROSSO DO SUL
MINAS GERAIS
PARA
PARAIBA
PARANA
PERNAMBUCO
PIAUI
RIO DE JANEIRO
RIO GRANDE DO NORTE
RIO GRANDE DO SUL
RONDONIA
RORAIMA
SANTA CATARINA
SAO PAULO
SERGIPE
TOCANTINS
Opções de Contratação
Cobertura*
Morte Natural-R$10.000;Morte Acidental-R$20.000;Inval.por Acidente-R$10.000
Morte Natural-R$20.000;Morte Acidental-R$40.000;Inval.por Acidente-R$20.000
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